 Beitrag im PDF-Format
Was ist "Hirntod"?
Beitrag zur Vatikanischen Konferenz im Februar 2005
Von: David W. Evans, Queens College, Cambridge, England
Der Begriff "Hirntod" wurde vor über vierzig Jahren zuerst auf
Intensivstationen verwendet. Er war kein Fachbegriff für eine
definierte klinische Erkrankung. Der Begriff wurde zur
Verständigung der Mitarbeiter auf Intensivstationen untereinander
als Kurzform verwendet, um den Zustand von Patienten zu
beschreiben, die nach vielen Tagen künstlicher Beatmung nicht
imstande waren, selbstständig zu atmen, und deren Koma tief und
immer tiefer zu sein schien. Wenn sie regungslos und reaktionslos
dalagen mit instabilem Kreislauf und keinem äußeren Anzeichen für
Hirntätigkeit, wurden sie oft (und zunehmend) als "hirntot"
bezeichnet.
Es herrschte nach meiner Wahrnehmung ein allgemein verbreitetes
Gefühl vor, dass die Gehirne dieser Patienten unwiderruflich außer
Funktion waren - als Folge eines Traumas oder Krankheitsprozesses,
die zu der offensichtlich todbringenden Hirnschädigung geführt
hatten. Das bedeutete nicht, dass man noch verbleibendes Restleben
innerhalb dieser Gehirne ausschloss. Der Augenschein konnte nicht
die formale Diagnose des Todes des gesamten Gehirns ersetzen. Es
mag bei den Medizinern die Hoffnung gegeben haben, dass sie
wirklich und wahrhaftig tot waren - eine Hoffnung, die verstärkt
wurde, wenn ein EEG zur Hand war und keine Hirnaktivität
festgestellt wurde. Die offensichtlich hoffnungslose Prognose
stellte sie vor ein Problem, mit dem sie umgehen mussten. Die
einzig humane Lösung schien es zu sein, die lebenserhaltenden
Geräte abzustellen, um den Tod eintreten zu lassen. Es war jedoch
bemerkenswert und wirklich ergreifend zu sehen, wie liebevoll
Pflegende mit diesen reglosen und anscheinend empfindungslosen
Patienten umgingen, indem sie diese mit ihrem Namen anredeten und
mit ihnen sprachen, als könnten sie dadurch beruhigt werden.
Die lebenserhaltenden Geräte abzuschalten war nach meiner
Erinnerung keine außergewöhnlich schwere Entscheidung unter den
vielen anderen belastenden Entscheidungen. Diese mussten von Ärzten
getroffen werden, welche über lange Erfahrung verfügten und die
erforderliche Verantwortung für Entscheidungen bei lebensrettenden
Maßnahmen übernehmen konnten. Zur damaligen Zeit, als den Ärzten
vielleicht ein größeres Vertrauen als heute entgegengebracht wurde,
gab es keinen Gedanken daran, dass diese Entscheidung von
Überlegungen beeinflusst werden könnte, die nicht dem Interesse des
Patienten, dem Seelenfrieden der Angehörigen und der sie
Betreuenden dienten. Es war ein allgemein übliches Verfahren, die
Zustimmung aller bei der vorgesehenen Entscheidung zu suchen, indem
man mit allen Betroffenen diskutierte, nachdem man auf fachlicher
Ebene zu der Übereinstimmung gekommen war, dass weitere
lebenserhaltende Maßnahmen sinnlos waren. Dazu gehörte auch die
Einbeziehung von neurologischen Gutachtern, sofern sie zur
Verfügung standen. Diese konnten jedoch in den meisten Fällen auch
nur bestätigen, dass es sich um eine möglicherweise tödliche
Hirnverletzung handelte, dass ein tiefes Koma vorlag und Reflexe
ausgefallen waren (vor allem einige Hirnstammreflexe).
Um festzustellen, dass der Patient ohne künstliche Beatmung nicht
selbstständig atmen konnte, war es notwendig, das Beatmungsgerät
lange genug abzustellen, damit man sicher sein konnte, dass das
Atemzentrum im Hirnstamm nicht mehr reagierte (Apnoe-Test). Dieser
Test, einerseits entscheidend wichtig für das weitere Vorgehen, war
andererseits dafür bekannt, dass er das Risiko mit sich brachte,
eine bereits kritische Lage noch zu verschlimmern. Dieser Test
wurde deshalb nur dann angewendet, wenn Übereinstimmung bestand,
eine aussichtslose Behandlung zu beenden. Danach gab es natürlich
keinen Grund mehr, die künstliche Beatmung wieder aufzunehmen, wenn
es keine Anzeichen von selbstständigem Einsetzen der Atmung nach
längerem Abstellen gab - üblicherweise 10 Minuten oder mehr.
In jenen frühen Zeiten der Intensivmedizin waren die Verfahren
auf den jeweiligen Intensivstationen unterschiedlich - jedoch
glichen sie sich mit zunehmender Erfahrung immer mehr an. Und es
war natürlich wünschenswert, dass nationale Richtlinien sich zum
Ziel setzten, gleiche Standards zu entwickeln für das Erkennen
dieses Zustands, der als tödliche Hirnschädigung hätte bezeichnet
werden können. Die Übereinstimmung in der Diagnose dieses Zustands
mit der damit verbundenen Todesprognose und den unumgänglichen
Vorgehensweisen versprach allen Beteiligten mehr Hilfe und
Sicherheit. Darum begrüßte man, dass die "UK Conference of Medical
Royal Colleges" solche Richtlinien vorbereitete. Der Bericht der
Konferenz wurde 1976 veröffentlicht und formalisierte die Verfahren
für den Nachweis, dass es sinnlos und unangemessen war,
lebenserhaltende Maßnahmen bei komatösen und künstlich beatmeten
Patienten fortzusetzen. Sein erklärter Zweck war es, "diagnostische
Kriterien von solcher Genauigkeit zu schaffen, dass bei ihrer
Anwendung die künstliche Beatmung abgestellt werden kann in der
festen Gewissheit, dass keine mögliche Chance zur Erholung
besteht."
Der Bericht spezifizierte die Bedingungen, die vor den
Tests erfüllt sein müssen - bei ungeklärter Ursache für das Koma
dürfen sie nicht angewendet werden - und führte aus, welche
Hirnstammreflexe getestet werden sollten. Der entscheidende
Apnoe-Test wurde darauf begrenzt, das Atemzentrum mit Kohlendioxid
zu reizen. Der dabei sonst auftretende Sauerstoffmangel wurde
vermieden durch vorherige Sauerstoffgabe und Diffusion von
Sauerstoff während der zehnminütigen Abschaltphase des
Beatmungsgeräts. Die Wiederaufnahme der künstlichen Beatmung wurde
dann ins Auge gefasst, um das Testverfahren nach einer beliebigen
Zeit wiederholen zu können. Die Wiederholung sollte sicherstellen,
dass kein Beobachtungsfehler vorlag - und um vermutlich, wenn beim
zweiten Mal kein autonomer Atemimpuls beobachtet wurde, den
Patienten zum Zweck der Organtransplantation eine Weile länger am
Leben zu halten (der Bericht wurde "unter Beratung des
Sub-Committee of the Transplant Advisory Panel [des
Unterausschusses für das Transplantationsforum] verfasst" - daher
möglicherweise der weniger stringente Apnoe-Test).
Wenn man außer Acht lässt, dass sogar schon zu jener Zeit die Interessen der
Transplantationsmedizin deutlich wurden, und diesen "Code of
Practice" (als der er bekannt wurde) von 1976 genauer betrachtet,
dann erfüllten die Kriterien ihren Zweck. Sie definierten "ein
klinisches Syndrom, einhergehend mit einer offensichtlich
unvermeidlichen Todesprognose innerhalb kurzer Zeit", wodurch jede
weitere Behandlung zwecklos und rücksichtslos wurde. Im Wortlaut
des Berichts: "Sie werden als ausreichend angesehen für die
Unterscheidung zwischen Patienten, welche die funktionale Fähigkeit
zurückbehalten haben, um eine Chance auf eine wenigstens teilweise
Genesung zu haben, und solchen Patienten, bei denen diese
Möglichkeit nicht besteht." Es ist verhängnisvoll, dass der Bericht
der Konferenz unter dem Titel "Diagnose des Hirntods"
veröffentlicht wurde. Dabei verwendete man den ungenauen
umgangssprachlichen Begriff in einem formalen Sinn, der die Gefahr
der Irreführung in sich trug. Denn seine Kriterien waren eindeutig
unzulänglich für die tatsächliche Feststellung des Todes des
Gehirns, da nur ein winziger Teil des Gehirns überhaupt getestet
wurde. Darüber hinaus wurde ausdrücklich davon abgeraten, die
wenigen damals schon verfügbaren differenzierteren Testverfahren
anzuwenden, die etwas über Leben und Funktionen im gesamten Gehirn
aussagen konnten.
Das ist es also, was "Hirntod" in Wirklichkeit ist, nämlich ein
durch Kriterien definiertes klinisches Syndrom vor dem Endstadium.
Angesichts der Fortschritte, die beim Verstehen der Hirnfunktion,
der Fähigkeit des Gehirns zur Regeneration und den Testverfahren
gemacht worden sind, kann man erwarten, dass es Zeit ist für eine
Abänderung der Kriterien. Mit fortschreitender wissenschaftlicher
Erkenntnis werden Messmethoden mit größerer Empfindlichkeit und
Genauigkeit entwickelt. Diese können zusammen mit neuen
therapeutischen Möglichkeiten eine Korrektur der medizinischen
Maßnahmen auf diesem derzeit ungewissen Gebiet erforderlich machen,
in einem Ausmaß, das umwälzende Veränderungen zur Folge haben kann.
Wie in allen Bereichen des wissenschaftlichen Arbeitens ist es auch
hier absolut notwendig, dass alle, die damit zu tun haben,
unvoreingenommen und offen bleiben gegenüber diesen
Möglichkeiten.
Was "Hirntod" nicht ist
So wie "Hirntod" klinisch diagnostiziert wird in Übereinstimmung
mit dem UK Code of Practice, ist "Hirntod" nicht der Zustand, von
dem man zuverlässig sagen könnte, dass es kein verbleibendes Leben
irgendwo innerhalb des Gehirns gibt. Die beschriebenen Tests am
Krankenbett können noch vorhandene Funktionen einfach nicht
ausschließen. Einige dieser Funktionen kann man mit anderen
Messmethoden nachweisen, die jedoch nicht angewendet werden. Und
noch weniger können sie Hirnteile erkennen, die sich möglicherweise
bei optimalen Bedingungen regenerieren könnten. Da das so ist und
der Tod kein eindeutiger Zustand ist und nur definiert werden kann
mit Begriffen, die das Fehlen von Leben beschreiben, wäre es
unwissenschaftlich und intellektuell unredlich zu sagen, dass
Gehirne, die auf der Grundlage der Kriterien von 1976 für tot
erklärt wurden, wirklich und wahrhaftig tot sind.
Bedauerlicherweise und anscheinend ohne das Risiko für ihre
wissenschaftliche Glaubwürdigkeit zu erkennen, hat die "Conference
of the UK Medical Royal Colleges" 1979 ein Memorandum
herausgegeben. Darin wird die Behauptung aufgestellt, dass "der
Hirntod [wie er in den Kriterien von 1976 definiert wurde] ein
Stadium verkörpert, in dem der Patient richtig tot ist, weil zu
diesem Zeitpunkt "alle Hirnfunktionen dauerhaft und irreversibel
erloschen sind" (meine Hervorhebung). Diese offensichtlich falsche
Behauptung wurde erst 1995 formal aufgegeben, indem "vorgeschlagen
wurde, dass der zutreffendere Begriff "Hirnstammtod" in Zukunft
verwendet werden sollte. Obwohl unwidersprochen "zutreffender", ist
jedoch auch der Begriff "Hirnstammtod" wissenschaftlich ungeeignet,
um das klinische Syndrom zu beschreiben, das durch den "Code of
Practice" diagnostiziert wurde. Dessen Kriterien sind seit ihrer
Verbreitung im Jahr 1976 im Wesentlichen unverändert geblieben. Das
beschriebene Verfahren zum Test des Hirnstammes ist ungenau, es
ignoriert die nachweislich weiterbestehende Funktion des
Hirnstammes zur Regelung von Herzschlag und Blutdruck, und es
verweigert den Einsatz von speziellen Verfahren, mit denen man
aktive Nervenwege des Hirnstamms nachweisen kann (Facco et al.,
2002). Einfach gesagt: Stammhirne, die nach den Kriterien des "Code
of Practice" für tot erklärt werden, dürfen nach strengen
wissenschaftlichen Maßstäben nicht als wirklich tot bezeichnet
werden (siehe Evans und Hill, 1989).
Irreführung "Hirntod"
Folgende irreführende Behauptung entstand wahrscheinlich 1967 in
Kapstadt: Der Tod des Gehirns und damit der Person könne klinisch
festgestellt werden, während der Körper weiterlebt und von seinem
autonom schlagenden Herzen mit Blut versorgt wird (siehe
Hoffenberg, 2002, und bmj.com Responses). Das "Ad Hoc Commity of
Harvard" 1968, das damit beauftragt war, den Hirntod
wissenschaftlich zu untersuchen, gab der Irreführung über den
Hirntod eine formale Legitimation. Aber, wie Veatch (2004) jetzt
enthüllt, war "kein Mitglied so naiv zu glauben, dass Menschen mit
toten Hirnen (sic) tot waren im traditionell-biologischen Sinne des
irreversiblen Verlusts der körperlichen Integration." Stattdessen
"schlug das Ad Hoc Committee eine völlig neue Todesdefinition vor,
eine, welche die Bezeichnung "Tod" aus sozialen und praktischen
Gründen auf Menschen bezieht, welche nicht mehr den Status einer
vollwertigen Person haben, der anderen Menschen zuerkannt wird."
Diese Todesdefinition aus den USA diente weltweit als Vorbild. Die
Todeskonzepte sind seitdem Thema philosophischer Debatten, wobei
mehr Wert gelegt werden sollte auch auf eine verständliche
Information der Öffentlichkeit (siehe unten).
Die große Zahl der diagnostischen Kriterien (Wijdicks, 2001 & 2002, und siehe
Evans, 2002, als Antwort darauf) zeigt, dass es unmöglich ist, eine
einheitliche Diagnose zu stellen oder sogar mit der notwendigen
Sicherheit ein Syndrom zu benennen, das einen unvermeidbar
bevorstehenden Tod anzeigt. In Großbritannien war die Gleichsetzung
des "Hirntodes" (diagnostiziert mit Hilfe der Kriterien von 1976)
mit dem Tod der Person offensichtlich (im Jahr 1979) auf dem
Konzept begründet, dass der Tod des Gehirns - später abgeändert in
"Tod des Gehirns als Ganzes" - für die Todesfeststellung ausreiche.
1995 wurde die Behauptung unhaltbar, die Tests des "Code of
Practice" könnten den irreversiblen Verlust aller Hirnfunktionen
feststellen. Deshalb wurde vorgeschlagen, dass "der irreversible
Verlust des Bewusstseins zusammen mit dem unumkehrbaren Verlust der
selbstständigen Atmung als Todesdefinition gelten sollte." Dieses
Todeskonzept findet keine breite philosophische Akzeptanz und noch
viel weniger die der Öffentlichkeit. Dabei wäre das bei einer so
wichtigen Angelegenheit wie dem Tod des Menschen notwendig.
Aus wissenschaftlicher Sicht ist festzuhalten: Die Behauptung der
Konferenz, die klinische Diagnose des Syndroms, das jetzt
"Stammhirntod" genannt wird, reiche aus, um alle Möglichkeiten der
Wiedererlangung der autonomen Atmung oder des Bewusstseins
auszuschließen, ist falsch. Der spezifizierte Apnoe-Test ist nicht
umfassend genug, um den Tod des Atemzentrums im Gehirn
festzustellen (siehe oben). Man weiß nichts über das Bewusstsein.
Es fehlt die Kenntnis von den notwendigen neuro-anatomischen
stofflichen Grundlagen des Bewusstseins. Deshalb gibt es derzeit
keine Möglichkeit, noch vorhandenes Leben zu erkennen. Noch weniger
kann man Aussagen treffen über eine Erholung oder Regeneration von
Gehirnen, die während der Tests trotz aller zur Verfügung stehenden
Untersuchungsmethoden nicht reagieren.
Schlussfolgerung
Nach dem heutigen Wissensstand gibt es keine zuverlässige wissenschaftliche Grundlage für die Feststellung des menschlichen Todes anhand der klinischen Kriterien, die zur Zeit weltweit beim sogenannten "Hirntod" oder "Hirnstammtod" angewendet werden.
 Nach oben
 Zurück zur Artikelübersicht zum Hirntod
|
Themenbereiche
